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话险危夷小儿急性呼吸窘迫综合征患者的 [复制链接]

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内容治疗小儿呼吸窘迫综合症时,通常会考虑使用辅助疗法。关于儿童呼吸机管理的大多数临床数据都来自成人或者新生儿的临床试验。在成人的实验数据驱动影响下,人们普遍接受了在PARDS中使用低潮气量法,低压力的通气策略。尽管已经对早期成人ARDS(72小时)进行了诸如此类的疗法,但是很少有数据可以用于指导小儿呼吸窘迫综合征的临床管理。

在ARDS的前72个小时使用连续神经阻滞和俯卧位等疗法可以提高成人的生存率,结合低潮气量被认为是一线疗法。但是在儿科领域,数据却不够明确,虽然某些辅助疗法被认为可改善儿童的氧合,但是对临床相关结局的影响仍然是未知的。此外,继阴性试验之后,诸如成人高频振荡通气等疗法在成人实践中已不受欢迎,而儿科观察数据也质疑这种疗法在儿童中的实用性。在着手进行儿科的更多对照试验之前,至关重要的是,要更好地了解有关早期PARDS中使用辅助疗法的现行做法。

最近,在全球个PACU中进行了儿童ARDS流行病学研究,收集临床数据来描述PARDS前三天的辅助疗法。这项研究的目的是提供关于PARDS常见辅助疗法的早期使用的现时数据,为未来研究提供框架。

方法:

这是PARDIE研究计划中的次要研究:PARDS是一项大型的国际性横断面研究。PARDIE由来自27个国家的个重症监护病房的个站点组成。本研究包括PARDS的前3天中的各项临床数据收集,已获得当地机构审查委员会(IRB)的批准,和洛杉矶IRB医院的批准。在年5月至年6月的10个非连续星期内,对每个站点进行了为期5天的前瞻性筛查。如果患者符合PALICC(儿科急性肺损伤共识会议)PARDS标准,则符合资格。由于PARDIE仅招募了新的PARDS病例,因此必须在注册后24小时内符合资格标准。如果受试者在心脏手术围手术期或患有活动性围产期肺部疾病,则将其排除。

收集的数据包括每天(日期):器官功能衰竭(小儿器官功能障碍Logistic评分[PELOD]评分2分),升压药用量,体液平衡以及PARDS诊断后的前3天使用辅助疗法的情况。我们调查了辅助疗法的使用频率,包括持续神经阻滞(cNMB),专门用于PARDS的皮质类固醇,吸入一氧化氮(iNO),俯卧位,高频振荡通气(HFOV),体外膜肺氧合(ECMO),前列环素,肺泡表面活性物质和β受体激动剂。医院水平的因素,以确定这些辅助疗法的选择和使用顺序之间的关联。假定与辅助治疗选择有关的影响因素包括:人口统计学,入院来源,疾病严重程度,合并症,PARDS类型(直接或间接),地域经济差异,氧合/PARDS医院相关特点。

统计分析

汇总数据并检查分布。结果以频率表示,类别变量以百分比表示,连续变量以四分位数间距(IQR)表示。将分类变量用卡方检验或Fisher精确检验比较各组的p值,并进行事后Bonferroni校正,及组内比较。非参数使用Mann-WhitneyU检验比较连续变量。统计显著性差异设为p0.05。用SPSS22.0进行分析。

结果

研究包括来自个中心的名受试者。最常见的疗法是吸入β受体激动剂(占患者的47%),cNMB(占31%)和iNO(占13%)。使用β受体激动剂与先前存在的肺部疾病(p0.)和入PICU前使用慢性呼吸支持有关(p0.),并且可能是许多儿童的家庭用药。而且,与其他的随着PARDS严重性增加而增加使用的疗法相反,β激动剂被频繁地、非特异性地使用,与PARDS的严重性无关;低于1%的同类群组使用前列环素和表面活性物质。由于这些原因,故将β激动剂,前列环素和表面活性剂排除在进一步分析行列之外。

剩下的六种辅助疗法是cNMB,专门用于PARDS的皮质类固醇,iNO,俯卧位,HFOV和ECMO。在诊断PARDS的前72小时内,超过一半的患者(n=,占55.3%)未接受这六种疗法中的任何一种,而名患者(24.0%)接受了一种疗法,75名患者(12.0%)接受了两种疗法,39名患者(6.3%)接受了3种疗法;11名患者(1.8%)接受了4种疗法;4名患者(0.6%)接受了5种疗法。表1显示了在PARDS的前72小时内接受了至少一种辅助治疗人群分层的人口统计学特征。接受肺部辅助治疗的患者和未接受肺部辅助治疗的患者,医院的人口统计学特征,地域,国家收入,合并症或疾病严重程度之间没有差异。

PARDS开始辅助治疗的时间和严重程度

在PARDS诊断的第一天,除HFOV和ECMO以外,大多数患者接受了辅助治疗。随着PARDS严重程度的增加,辅助治疗的使用也有所增加,除皮质类固醇激素外,所有辅助疗法的使用均与PARDS的严重程度有关,在患有严重PARDS的儿童中最高(表2)。在PARDS诊断的前三天,除HFOV(p0.)在PARDS诊断的第一天利用率最低之外,每种PARDS患者的辅助疗法的使用率均保持一致(表3)。

有严重PARDS的患者更常使用辅助疗法,但开始治疗当天最差的OI中位数存在差异,HFOV从最高OI中位数开始,而糖皮质激素从最低OI中位数开始。有趣的是,ECMO的起始OI中位数比俯卧位,iNO和HFOV低。

个体和联合疗法

在PARDS的前三天内,cNMB是最常用的治疗方法(n=,31%)。尽管通常将其用作唯一的辅助疗法,但它经常与其它辅助疗法结合使用,尤其是iNO和HFOV(图E1a)。在评估接受和未接受cNMB的患者如评估表1中的所有危险因素时,接受cNMB的儿童的初始PRISMIV和PELOD2得分较高(表E1a)。他们不太可能是白种人(54%vs64%,p=0.)和患有潜在的神经肌肉疾病(10%vs22%,p0.)。没有其他临床或人口统计学因素与使用cNMB相关。

队列中13%的人(n=81)使用吸入一氧化氮,它很少用作单独的辅助治疗,经常与cNMB联合使用(图E1b)。接受iNO的患者比未接受iNO的患者具有更高的初始PRISMIV(p=0.)和PELOD2(p=0.)得分,并且与潜在的合并症相关(p=0.)。具体而言,早产儿(26%vs17%,p=0.)和先天性心脏病患者(21%vs10%,p=0.)更多接受iNO的治疗。地理区域和收入与iNO使用无关(图3)

10%的患者(n=64)使用了专门针对PARDS的皮质类固醇,通常是唯一的辅助疗法(图E1c)。接受类固醇激素治疗的人更有可能是患有潜在的慢性肺部疾病者(50%比26%,p0.)和先天性心脏病患者(22%比10%,p=0.)。其余的临床和人口统计学因素均无统计学意义。

10%的受试者(n=63)使用了俯卧位治疗,并且60%的使用俯卧位疗法患者也同时接受了cNMB治疗(图E1d)。多种临床和人口统计学因素与俯卧位相关(表E4)。那些倾向于俯卧位治疗的患者更年轻(p=0.),更可能是西班牙裔(p=0.)。患者更有可能是从住院楼层收入PICU(p=0.)。俯卧位与入住重症监护病床相关,病床中位数[13(IQR3,20)vs24(IQR18,40),p0.]以及每年住院次数更少(p0.)。与那些没有俯卧位的患者相比,那些俯卧位的患者不太可能在具有24小时监护单元(p=0.)或具有ECMO(p0.)的病房中接受治疗。同样,从目前的热点图可以明显看出,与欧洲,中/南美和中东/亚洲/澳大利亚/新西兰相比,北美的俯卧位疗法使用较少(p0.),图3。此外,在中等收入国家中,俯卧位疗法的使用率也较高(p0.)。俯卧位治疗患者的初始PELOD2评分较高(p=0.),俯卧位治疗更常用于直接PARDS患者(p=0.)。对于具有潜在神经肌肉的患者极少会接受俯卧位治疗(p=0.)。

HFOV被用于队列中9%的患者,很少被用作唯一的辅助疗法。它经常与cNMB或iNO联合使用(图E1e)。接受HFOV治疗的人不太可能是高加索人(p=0.),更容易从住院楼层里收住入院(p=0.),同时不太可能进入具有ECMO计划的机构(50%比74%,p<0.)。与世界其他地区相比,来自北美的患者使用HFOV的频率较低(p0.)(图3,表E5)。来自中等收入国家的受试者接受HFOV治疗的比例高于未接受HFOV治疗(24%比12%,p=0.)。接受HFOV治疗的患者的初始疾病严重程度得分更高:PIM3(p=0.),PRISMIV(p0.)和PELOD2(p0.)。一般而言,合并症的出现也与HFOV使用无关。但是,免疫功能低下的患者出现合并症与HFOV的使用增加有关(p0.)(表E5)。

有十九名患者(3.0%)接受了ECMO治疗,这种情况很少在刚开始便单独用于治疗(图E1f)。它通常与cNMB,类固醇和iNO结合使用。动静脉ECMO治疗13例,静脉ECMO治疗6例。ECMO治疗的患者年龄更大(7.3岁vs3.5岁,p=0.)。对于接受ECMO治疗的患者,趋势是在较大的机构中,病床位数中位数较高[32(IQR23,40)比23(IQR15,40),p=0.],并且与未接受ECMO的人相比年度床位数更高(p=0.)(表E6)。尽管未达到统计学差异,但所有接受ECMO治疗的患者有90%来自北美。且都是高收入国家,以及具有较高的PRISMIV(p=0.)和PELOD2(p=0.)初始评分。尽管没有潜在的神经肌肉疾病患者接受此疗法,但合并有任何合并症均与使用ECMO无关。(p=0.)(表E6)。

开始治疗的顺序是可变的。在前3天内,使用多种辅助疗法的人数略有增加;但是,没有一种易于识别的联合或使用顺序模式。表E7详细列出了每天使用PARDS的特定联合疗法。

讨论

在这个国际性的前瞻性队列研究中,PARDS儿童早期使用辅助疗法很常见,几乎一半的队列在开始的72小时内接受了至少一种疗法。辅助治疗随着PARDS严重程度的增加而增加,与成人数据相似。但是,PARDS使用了许多没有证据表明通常会对成人ARDS有益处的疗法。对于PARDS的前72小时内使用这些疗法的

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